Consenso Brasileiro de Sepse CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE SEPSE, SEPSE GRAVE E CHOQUE SÉPTICO

GUSTAVO FAISSOL JANOT DE MATOS

JOSUÉ ALMEIDA VICTORINO

O termo sepse significa putrefação, decomposição da matéria orgânica por um agente agressor (bactérias, fungos, parasitas, vírus). Os termos infecção e sepse são geralmente utilizados de forma independente, no entanto a terminologia acaba simplificando uma relação complexa. O termo infecção está relacionado à presença de agente agressor em uma localização (tecido, cavidade ou fluido corporal) normalmente estéril, e o termo sepse está relacionado à conseqüente manifestação do hospedeiro, i.e., à reação inflamatória desencadeada frente uma infecção grave. A distinção entre os dois não é fácil, pois todo processo infeccioso desencadeia uma resposta do hospedeiro, e cada indivíduo apresenta um tipo de reação com magnitudes diferentes frente um determinado insulto.

Sepse, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos são uma das maiores causas de morte nas Unidades de Terapia Intensiva, apesar dos recentes avanços tecnológicos1-6. É a décima causa mais freqüente de morte nos Estados Unidos7e, no Brasil, apesar de não termos dados oficiais sobre a prevalência, estima-se um papel mais importante ainda para a etiologia de morte geral. Um estudo recente realizado nos Estados Unidos revelou que sepse grave é responsável por mais de 215.000 mortes anuais a partir de uma população total de 750.000 pacientes com taxa média de mortalidade de aproximadamente 29%8. Com o envelhecimento da

população, a disseminação de procedimentos invasivos, o uso de drogas imunossupressoras para o tratamento de neoplasias, doenças auto-imunes e transplantes, a incidência de sepse vem aumentando expressivamente nas últimas décadas, e a tendência é que aumente cada vez mais nos próximos anos.

Dessa forma, como se trata de uma doença de alta prevalência mundial e com elevada taxa de morbimortalidade, surgiu a necessidade da padronização de critérios diagnósticos com o objetivo de realizar o diagnóstico precoce, de forma a influenciar na melhora da sobrevida dos pacientes. Até o início da década de 90, havia uma variedade de definições e termos como: septicemia, síndrome séptica ou sepse grave, o que tornava extremamente difícil a padronização diagnóstica9,10,11. Em 1991, foi realizada a Conferência de Consenso de Sepse12, cujo objetivo era determinar a padronização de novas definições e termos sobre sepse, para aumentar a precisão e a rapidez do diagnóstico.

Foram definidos os seguintes termos:

o Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (do inglês "systemic inflammatory response syndrome" SIRS). Resposta do organismo a um insulto variado (trauma, pancreatite, grande queimado, infecção sistêmica), com a presença de pelo menos 2 dos critérios abaixo

1. Febre, temperatura corporal > 38ºC ou Hipotermia, temperatura corporal < 36ºC

2. Taquicardia – freqüência cardíaca > 90 bpm

3. Taquipnéia – freqüência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg

4. Leucocitose ou leucopenia – Leucócitos > 12.000 cels/mm3 ou < 4.000 cels/mm3, ou presença de > 10% de formas jovens (bastões)

o Sepse – Quando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) é decorrente de um processo infeccioso comprovado.

o Sepse grave – Quando a sepse está associada a manifestações de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, caracterizada por acidose lática, oligúria ou alteração do nível de consciência, ou hipotensão arterial com pressão sistólica menor do que 90 mmHg – porém, sem a necessidade de agentes vasopressores

o Choque séptico – Quando a hipotensão ou hipoperfusão induzido pela sepse é refratária à ressuscitação volêmica adequada e com subseqüente necessidade de administração de agentes vasopressores.

o Falência de múltiplos órgãos – Alteração na função orgânica de forma que a homeostasia não possa ser mantida sem intervenção terapêutica. Não deve ser considerada como fenômeno "tudo ou nada", isto é, a falência orgânica é um processo contínuo e dinâmico, que pode variar desde disfunção leve até falência total do órgão. Geralmente são utilizados parâmetros de 6 órgãos-chave: pulmonar, cardiovascular, renal, hepático, neurológico e coagulação 13,14,15.

Apesar da realização da Conferência de Consenso, existem muitas controvérsias quanto ao modo ideal de diagnóstico precoce do quadro inflamatório ou infeccioso, persistindo a dificuldade na categorização e padronização diagnósticas12,16. Os critérios elaborados são muito sensíveis, de forma que muitos pacientes com doenças que não apresentam nenhum componente inflamatório ou infeccioso sejam incluídos no diagnóstico de SIRS 17,18. Todavia, Frausto e cols.19 realizaram estudo prospectivo com o objetivo de analisar as definições propostas para diagnóstico de SIRS e sepse. Foram estudados 2527 pacientes que preencheram critérios SIRS por um período de 28 dias. A taxa de mortalidade aumentava à medida que os pacientes apresentavam número maior de critérios para SIRS. A taxa de mortalidade para pacientes sem nenhum critério de SIRS foi de 3%, enquanto que, para pacientes que apresentavam 2 ou mais critérios, a taxa

de mortalidade aumentava progressivamente de acordo com o número de critérios. A taxa de mortalidade para pacientes que apresentavam 2 critérios era de 7%, 10% com 3 critérios, 17% com 4 critérios, 16% para pacientes com critérios diagnósticos de sepse, 20% com sepse grave e 46% com choque séptico.

Tais resultados indicam que, apesar de muito sensíveis, os critérios são consistentes com a hipótese de que a progressão clínica de SIRS a choque séptico define a história natural da resposta inflamatória secundária à infecção e confere uma maior taxa de mortalidade para pacientes com má perfusão tecidual e falência orgânica conseqüente.

Apesar da intenção de introduzir critérios sensíveis e definidos, mais de dois terços da população dos pacientes em Unidades de Terapia Intensiva e boa parte dos pacientes internados nas enfermarias também apresentam19,20 critérios diagnósticos de SIRS, sem no entanto apresentarem quadro inflamatório ou infeccioso. Por exemplo, um paciente com quadro viral (gripe) que apresenta taquicardia e febre, não necessariamente preenche critérios para SIRS ou sepse, da mesma forma um paciente em Unidade de Terapia Intensiva com quadro de edema pulmonar agudo (taquipnéia e taquicardia), ou em pós-operatório recente de uma cirurgia de grande porte (febre, taquicardia e taquipnéia), ou vítima de um trauma automobilístico (taquipnéia e taquicardia) não apresentam. Assim, pode-se concluir que os critérios de resposta inflamatória sistêmica e sepse são extremamente sensíveis e não selecionam adequadamente os pacientes de risco para falência de múltiplos órgãos, que necessitam de uma abordagem diagnóstica e terapêutica imediata e muitas vezes precocemente invasiva.

Além disso, pacientes imunossuprimidos ou idosos podem apresentar infecções graves, sem apresentar os sinais de SIRS/sepse. Da mesma forma que pacientes em vigência de antibioticoterapia não apresentam critérios

diagnósticos de SIRS e sepse, além do diagnóstico de infecção por meio de culturas ser menos acurado, pela própria presença do antimicrobiano inibindo o crescimento do agente agressor. Além do mais, a magnitude da alteração dos sinais não se correlaciona com a gravidade do quadro séptico.

A conferência de Consenso de 1991 não contemplou, na elaboração dos critérios, alguns itens muito importantes, tais como: a duração do processo infeccioso vigente, o sítio da infecção, o agente agressor e o processo fisiopatológico subjacente. Tais dados são importantes para a homogeneização e estratificação dos pacientes de acordo com a doença de base e com a magnitude da resposta inflamatória desencadeada. Além disso, tais dados possibilitariam a formulação de novas definições para identificar pacientes que possivelmente responderiam a uma determinada estratégia terapêutica direcionada, com o conhecimento dos mecanismos inflamatórios e bioquímicos envolvidos21.

Em 2001, foi realizada a Conferência de Washington22, com o objetivo de padronizar novos critérios para detecção precoce de resposta inflamatória e falência orgânica. Apesar da argumentação embasada na fisiopatologia e apesar das evidências primárias sugerindo o papel de marcadores bioquímicos no diagnóstico, ainda não havia evidência efetiva de que esses poderiam modificar a definição de sepse e seus critérios diagnósticos. Entretanto, novas tendências promissoras foram propostas com o sistema P.I.R.O. (do inglês P – "predisposition" predisposição; I – "infection" infecção; R – "response" resposta inflamatória; O – "organ disfunction" disfunção orgânica), para estadiamento da sepse. Seu racional consiste em categorizar os pacientes quanto aos fatores predisponentes, resposta ao insulto agressor e grau de disfunção orgânica conseqüente, tornando a estratificação mais direcionada para a resposta inflamatória desencadeada pelo hospedeiro e disfunções orgânicas secundárias. Tal sistema é capaz de distinguir a

morbidade proveniente da infecção, daquela originada pela resposta gerada pelo próprio hospedeiro ao agente agressor.

Apesar de toda a polêmica, os conceitos de sepse, sepse grave e choque séptico permanecem úteis na prática clínica. Atualmente, não há evidências consistentes disponíveis para que se altere essa forma de classificação. Acreditamos que as definições da Conferência de Consenso de 1991 são as mais adequadas e, dessa forma, devem ser seguidas na nossa prática diária em Unidades de Terapia Intensiva.

Referências

1. Increase in national hospital discharge survey rates for septicemia – United States, 1979-1987. MMWR 39:31,1990.

2. Parrillo, J.E. et al Septic shock in humans: Advances in understanding of pathogenesis, cardiovascular disfunction and therapy. Ann Intern Med 113:227,1990

3. Marik, P.E. & Varon, J. Sepsis, in Irwin, R.S., Cerra, F.B., Rippe, JM Intensive Care Medicine. New York Lippincott-Raven 1998, p 2029.

4. Italian sepse study The SEPSE Study Group. Intensive Care Med 1995;21:S244-S249

5. M. Sigfrido Rangel-Frausto THE EPIDEMIOLOGY OF BACTERIAL SEPSIS Infectious Disease Clinics of North America Volume 13 • Number 2 300 – 312 • June 1999

6. Balk, RA. SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK - Definitions, Epidemiology, and Clinical Manifestations Critical Care Clinics Volume 16 • Number 2 • April 2000

7. Referência retirada da internet site do CDC www.cdc.gov/nchs/data/nsvr/nsvr49/nsvr49_08.pdfaceesed 1 october 2002)

8. - Angus DC, Linde-Zwirble WT,Lidicker J,Pinsky MR Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence,outcome,and associated costs of care.Crit Care Med 2001,29:1303-1310.
9. – Bone, R.G. Sepsis, sepsis syndrome multi organ failure: A plea for comparable definitions. Ann Intern Med 115:457, 1991.
10. - Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, et al: Sepsis syndrome: A valid clinical entity. Crit Care Med 17:389-393, 1989
11. - Bone RC: Sepsis syndrome: New insights into its pathogenesis and treatment. Infect Dis Clin North Am 5:793-805, 1991

12. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee: ACCP/SCCM Consensus Conference: Definitions for sepse and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepse. Crit Care Med 1992; 20:864-874

13. Heard, S.O.; Fink, M.P. Multiple organ failure syndrome – Part I: Epidemiology, prognosis, and pathophisiology. Intensive Care Med 1991, 6:279-294
14. Vincent, J.L; Ferreira, F.L. Multiple organ failure: Clinical syndrome. In Mechanisms of organ dysfunction in critical illness. Evans, T.W.; Fink, M.P. Update in Intensive Care Medicine Springer – Verlag Berlin Heidelberg, 2002, 394-403.
15. Varon, J.; Marik, P.E. Multiple organ dysfunction síndrome. In Intensive Care Medicine. Irwin, R.S.; Cerra, F.B.; Rippe, J.M. Lippincott-Raven Philadelphia, 1999, 2044-204816. Abraham Edward, ET ALL Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: Time for a reevaluation CRITICAL CARE MEDICINE 2000;28:232-235
17. - Jean-Louis Vincent Dear SIRS, I'm sorry to say that I don't like you... Critical Care Medicine
18. Bossinsk AWJ et al. Prediction of Mortality in Febrile Medical Patients How Useful Are Systemic Inflammatory Response Syndrome and Sepse Criteria ? Chest 1998;113:1533-1541

19. - Rangel Frausto MS, Pittet D, Costigan M, et al: The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995; 273:117-123 25 1997

20. - Pittet D, Rangel-Frausto S, Li N, et al: Systemic inflammatory response syndrome, sepsis, severe sepsis and septic shock: Incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU

21. - Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, et al: Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shock in adults. A multicenter prospective study in intensive care units. JAMA 1995; 274:968-974

22. Levy, M.M; Fink, M.P.; Marshall, J.C. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Int Care Med 2003; 29:530-38